阿地医保发〔2024〕4号
各县（市）医疗保障局，各定点医药机构：
为认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）要求，切实发挥医疗保障智能监控监督、核查重要作用，持续推动医保基金监管效能提升，现就做好医疗保障基金智能审核和监控工作通知如下：
一、工作目标
医疗保障基金智能审核和监控是医疗保障部门依据有关法律、法规、规定以及相关行业标准、规范等，依托全国统一的医疗保障信息平台，运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式，通过利用医保智能审核和监控，进一步规范定点医药机构医疗服务行为，不断提升医保智能监管能力和监管效能，促进基金安全、高效、合理使用。
二、智能审核主体和对象
各级医疗保障局按属地管理原则负责阿克苏地区各级定点医药机构智能监管审核和监控工作。智能审核和监控对象为阿克苏地区范围内的定点医疗机构和定点零售药店。
三、智能审核规则和监控原则
当前阿克苏地区智能审核规则使用自治区医保信息平台智能监管子系统中的自治区医疗保障局制定的知识库和规则库，阿克苏地区医疗保障局可根据地方法规、政策、规范性文件及本地定点医药机构和基金运行实际情况，适时增补本地知识库和规则库。
医保智能监控子系统根据知识库和规则库，对医药机构智能审核过程中“明确违规”费用，医保经办机构按实际发生额直接拒付，对已拨付的违规费用予以追回，并将智能审核过程中发现的涉及欺诈骗保的疑点信息移交医疗保障行政部门。
四、工作流程
地区智能审核和监控工作主要有初审、申诉、复审、二次申诉、合议等审核流程。各部门主要职责及办理时限如下：
（一）初审阶段。自治区医疗保障局统一将疑点数据推送至本统筹区各定点医药机构，具体时间为每个季度月底。
（二）申诉阶段。各医药机构根据自治区推送的疑点数据提交申诉理由以及相关印证资料。自收到自治区推送的疑点数据之后的5个工作日内完成申诉。
（三）复审阶段。各级医疗保障经办机构根据自治区医疗保障局推送的疑点数据相关信息及违约内容，对医药机构提交的申诉理由和相关印证资料进行审核，并提出审核意见，自收到医药机构提出申诉之后的5个工作日内完成复审。
（四）二次申诉阶段。各医药机构对复审结果可进行二次申诉，补充提交申诉理由和相关印证资料，自收到复审结果的3个工作日内完成二次申诉。
（五）合议、扣款阶段。各级医疗保障局会同经办机构对医药机构二次提交的申诉理由及印证资料进行合议，合议结果确定后，根据合议结果进行扣款，收到复审结果的5个工作日内完成合议和扣款，并出具扣款凭证留档备查。
五、工作要求
（一）加强组织领导。各县（市）医疗保障局要充分认识全面推进医疗保障智能监控对提升医疗保障基金监管效能的重要作用，强化组织领导，统一安排部署，协调推进落实。指定专人从事智能监管工作，加强人员专业能力技能培养，注重培育智能审核和监控业务骨干，用好智能监管子系统开展智能审核，压实使用主体责任。
（二）开展事前提醒。各县（市）医疗保障局要鼓励定点医药机构开展事前提醒，严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。定点医药机构对医保基金结算单据在申报前进行预审、自查。
（三）规范管理流程。各级医保经办机构和医药机构要按时完成上级推送的各类疑点信息的申诉、复审、合议以及扣款等流程，确保推送数据保质保量按时完成。要明确复审、合议等各环节工作人员权限，堵塞审核漏洞，确保审核过程和审核结果可追溯，杜绝同类问题再次发生。
（四）做好沟通宣传。各县（市）医疗保障局要强化沟通互动、积极与定点医药机构沟通对接，及时解决工作中遇到的问题。加大政策宣传解读力度，主动回应社会关切，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。在工作中若遇相关问题及时向地区医疗保障局报告。
（联系人：阿力木江·阿不来提 联系电话：2530098）
附件：关于做好阿克苏地区医疗保障基金智能审核和监控工作的通知
阿克苏地区医疗保障局
2024年4月23日