阿地医保函〔2024〕33号
各县（市）医疗保障局，各定点医疗机构，“惠民保”共保体公司：
为深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，不断健全多层次医疗保障体系，有效减轻群众看病就医负担，结合国家医疗保障局发布的2023年新版基本医疗保险药品目录，经地委、行署同意，调整阿克苏地区全民健康商业补充医疗保险（惠民保）准入清单，现将有关事宜通知如下。
一、调整情况
在原准入清单自费药品257种、诊疗项目201种、医用耗材128种的基础上，新增纳入自费药品54种（含癌症类特殊药品19种）、诊疗项目44种、医用耗材14种（详见附件1、2、3）。调整后，准入清单的自费药品为311种（含癌症类特殊药品19种）、诊疗项目为245种、医用耗材为142种。
二、执行时间
新调整准入清单目录，自2024年1月1日起执行。
三、工作要求
各县（市）医疗保障局要以2024年全民参保宣传月活动为契机，持续加大“惠民保”宣传力度，注重挖掘典型案例，用身边人身边事引导群众，不断提高群众政策知晓率，为稳定2025年“惠民保”参保率奠定基础。各定点医疗机构要发挥医保政策宣传“前沿阵地”作用，督促经办人员掌握“惠民保”新调整准入清单目录内容，为群众提供贴心的政策解释服务。“惠民保”共保体公司要严格落实新调整准入清单目录执行时间，优化服务流程，加快理赔进度，为“惠民保”健康可持续发展注入动力。
附件：1.阿克苏“惠民保”准入清单新增药品
2.阿克苏“惠民保”准入清单新增诊疗项目
3.阿克苏“惠民保”准入清单新增医用耗材
阿克苏地区医疗保障局
2024年9月6日
附件1
阿克苏“惠民保”准入清单新增药品 | |||
序号 | 药品贯标码 | 药品名 | 适应症 |
1 | XJ01XDJ074 | 甲硝唑氯己定洗剂 | 细菌、滴虫、霉菌引起的各种阴道炎 |
2 | XS01XAQ004 | 七叶洋地黄双苷滴眼液 | 眼底黄斑变性;所有类型的眼疲劳 |
3 | XA09AAL331 | 链霉蛋白酶颗粒 | 胃镜检查时溶解去除胃内粘液 |
4 | XA07FAB170 | 布拉氏酵母菌散 | 成人和儿童腹泻，及肠道菌群失调所引起的腹泻症状 |
5 | XA06ADL106 | 磷酸钠盐灌肠液 | 解除偶然性便秘 |
XA06AGL394 | |||
6 | XC02CXY168 | 银杏叶提取物注射液 | 脑部、周围血流循环障碍；急慢性脑功能不全及其后遗症 |
7 | XG01AFS146 | 双唑泰泡腾片 | 细菌性阴道炎、霉菌性阴道炎、原虫性阴道炎及细菌、霉菌、原虫混合感染性阴道炎 |
8 | XB03ABD038 | 蛋白琥珀酸铁口服溶液 | 缺铁性贫血 |
9 | ZD02BAF017 | 妇肤康喷雾剂 | 霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、外阴炎、皮肤瘙痒 |
10 | XS01XAD324 | 地夸磷索钠滴眼液 | 伴随泪液异常的角结膜上皮损伤的干眼 |
11 | XA03AXE020 | 二甲硅油乳剂 | 胃肠道内气体积聚而引起的腹部症状 |
12 | XG04BEX006 | 枸橼酸西地那非片 | 勃起功能障碍 |
13 | ZA06CBF003 | 肺宁片 | 肺内感染，慢性支气管炎，喘息性支气管炎，急性呼吸道感染 |
14 | XG04BET001 | 他达拉非片 | 勃起功能障碍 |
15 | XD07XDF197 | 复方丙酸氯倍他索软膏 | 抗炎、抗皮肤角化异常等作用 |
16 | ZD02AAF024 | 妇炎康复胶囊 | 湿热瘀阻所致妇女带下、色黄质粘稠、或如豆渣状、气臭，少腹、腰骶疼痛 |
17 | ZZ01AAH027 | 槐杞黄颗粒 | 气阴两虚引起的儿童体质虚弱，反复感冒或老年人病后体虚，头晕，头昏，神疲乏力，口干气短，心悸，易出汗，食欲不振，大便秘结。 |
18 | ZA12HAY031 | 益脉康片 | 缺血性脑血管病及脑出血后遗瘫痪，眼底视网膜阻塞，冠心病，血管炎性皮肤病，风湿病; |
19 | XA12CBG024 | 甘草锌颗粒 | 锌缺乏症引起的儿童厌食、异食癖、生长发育不良;寻常型痤疮;口腔溃疡症 |
20 | ZC02AAA005 | 安多霖胶囊 | 放、化疗引起的白细胞下降、免疫功能低下、食欲不振、神疲乏力、头晕气短等 |
21 | ZD02BAL008 | 利夫康洗剂 | 湿热下注所致的带下量多，阴痒；外阴炎，滴虫性阴道炎，霉菌性阴道炎 |
22 | XG04BED214 | 盐酸达泊西汀片 | 18至64岁男性早泄 |
23 | XD01ACY162 | 硝酸益康唑喷雾剂 | 皮肤念珠菌病的治疗 |
24 | XJ01DHY002 | 注射用亚胺培南西司他丁钠 | 多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，抗生素类 |
25 | XD06BBC097 | 人干扰素α2b凝胶 | 宫颈糜烂，尖锐湿疣，带状疱疹、口唇疱疹及生殖器疱疹 |
XD06BBR106 | |||
26 | XA09AAG049 | 羔羊胃提取物维B12胶囊 | 慢性胃炎所致的上腹部不适、胀满、食欲不振 |
27 | XG03CAJ114 | 结合雌激素乳膏 | 萎缩性阴道炎和外阴干皱 |
28 | XL03AAJ213 | 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液 | 非骨髓性癌症 |
29 | XL03AXX162 | 注射用胸腺五肽 | 肿瘤的辅助治疗 |
30 | XG02CXC097 | 重组人干扰素α2b阴道泡腾胶囊 | 宫颈糜烂 |
XG02CXR106 | |||
31 | ZA09DBF069 | 复方玄驹胶囊 | 肾阳虚型 |
32 | XD06BBR106 | 人干扰素α2b凝胶 | 宫颈糜烂，尖锐湿疣，带状疱疹、口唇疱疹及生殖器疱疹 |
33 | ZD01AAX092 | 香芍颗粒 | 肝理气，除胀止痛 |
34 | XA16AXW071 | 注射用乌司他丁 | 急性胰腺炎，慢性复发性胰腺炎 |
35 | XB01AEB202 | 注射用比伐芦定 | 经皮冠状动脉介入治疗 |
阿克苏“惠民保”准入清单新增特殊药品 | |||
序号 | 药品贯标码 | 药品名 | 适应症 |
1 | XL04AXB245 | 泊马度胺胶囊 | 成年多发性骨髓瘤 |
2 | XL01XEA343 | 阿贝西利片 | 早期乳腺癌;局部晚期或转移性乳腺癌 |
3 | XJ07ANK017 | 治疗用卡介苗 | 原发性或复发性膀胱原位癌 |
4 | XL03AAL367 | 硫培非格司亭注射液 | 预防成年非髓性恶性肿瘤 |
5 | XL01EKA288 | 甲磺酸阿帕替尼片 | 复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者 |
6 | XL01XCD339 | 度伐利尤单抗注射液 | 非小细胞肺癌;小细胞肺癌 |
7 | XL01XCA332 | 阿替利珠单抗 | 小细胞肺癌;肝细胞癌;非小细胞肺癌 |
8 | XL01XED333 | 达可替尼片 | 局部晚期或转移性非小细胞肺癌 |
9 | XL01XXF723 | 氟唑帕利胶囊 | 铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌 |
10 | XL01FXN127 | 那西妥单抗注射液 | 适用于伴有骨或骨髓病变，对既往治疗表现为部分缓解、轻微缓解或疾病稳定的复发性或难治 性高危神经母细胞瘤的儿童（1岁及以上）或成人患者。 |
11 | XL01XXA316 | 奥拉帕利片 | 晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌 |
12 | XL01XEA298 | 甲磺酸奥希替尼片 | 肺癌患者辅助治疗 |
13 | XL01EDK116 | 克唑替尼胶囊 | 晚期或转移性非小细胞肺癌 |
14 | XL01EHB228 | 马来酸吡咯替尼片 | 乳腺癌治疗 |
15 | XL01XER081 | 瑞戈非尼片 | 抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤转移 |
16 | XL01XES267 | 塞瑞替尼胶囊 | 转移性非小细胞肺癌，癌症晚期患者 |
17 | XL01XEA314 | 盐酸阿来替尼胶囊 | 转移性非小细胞肺癌，癌症晚期患者 |
18 | XL01EBA274 | 盐酸埃克替尼片 | 转移性非小细胞肺癌，癌症晚期患者 |
19 | XL01XCP134 | 帕博利珠单抗 | 1.黑色素瘤；2.非小细胞肺癌；3.食管癌；4.头颈部鳞状细胞癌；5.结直肠癌；6.肝细胞癌；7.乳腺癌 |
关于阿克苏“惠民保”准入清单
特殊药品理赔的补充说明
为稳步提升阿克苏“惠民保”保障水平，进一步提高保障能力，切实加强参保群众参保获得感，现对阿克苏“惠民保”准入清单进行调整新增特殊药品保障责任，待遇保障生效时间追溯至2024年1月1日，具体情况如下：
一、报销流程
参保人就近前往医疗保障局服务大厅“惠民保”专窗或联合服务窗口提交报销资料，经工作人员逐笔审核后，在受理后7个工作日内进行理赔。
二、报销资料
1. 参保人有效身份证件、银行卡：如身份证、银行卡及医保卡等。
2. 参保人病史资料：本次及以往就诊的门诊病历或住院病历（含病程、医嘱），诊断证明，费用明细清单等。
3. 参保人由具备相应资质医生开具的特殊药品处方。
4.参保人购买特殊药品的发票：发票注明药品名称、规格、数量、单价等信息。
附件2
阿克苏“惠民保”准入清单新增诊疗项目 | ||
序号 | 贯标码 | 通用名 |
1 | 003402000270000-340200033 | 有氧训练 |
2 | 003402000430000-340200025 | 疼痛综合评定 |
3 | 003402000250000-340200031 | 手功能训练 |
4 | 004500000040000-450000024 | 运动关节手法推拿治疗 |
5 | 003402000200200-340200026b | 各关节活动度训练 |
6 | 003402000300000-340200036 | 等速肌力训练 |
7 | 003402000390000-340200045 | 康复评定 |
8 | 003402000290000-340200035 | 引导式教育训练 |
9 | 003402000360000-340200042 | 构音障碍训练 |
10 | 003402000240000-340200030 | 平衡功能训练 |
11 | 003402000260100-340200032a | 小关节(指关节)松动训练 |
12 | 003402000280000-340200034 | 文体训练 |
13 | 003402000170000-340200017 | 心功能康复评定 |
14 | 003402000050000-340200023 | 关节活动度检查 |
15 | 003105150060000-310515006 | 面神经功能训练 |
16 | 003402000040000-340200004 | 等速肌力测定 |
17 | 004500000070000-450000007b | 膝部疾病推拿治疗 |
18 | 004500000030100-450000003b | 肩周疾病推拿治疗 |
19 | 003402000200300-340200026c | 徒手体操 |
20 | 003402000180000-340200018 | 肺功能康复评定 |
21 | 003402000110000-340200011 | 吞咽功能障碍评定 |
22 | 004500000120000-450000017 | 强直性脊柱炎推拿治疗 |
23 | 003402000010000-340200001 | 徒手平衡功能检查 |
24 | 003402000400000-340200022 | 偏瘫肢体功能评定 |
25 | 003401000230700-340100023e | 脊柱矫正治疗 |
26 | 004500000040000-450000004b | 肘部疾病推拿治疗 |
27 | 003402000550000-340200049 | 膀胱功能训练 |
28 | 004500000130000-450000013 | 小儿斜颈推拿治疗 |
29 | 004500000090800-450000020 | 踝关节损伤推拿治疗 |
30 | 003402000140000-340200014 | 失认失用评定 |
31 | 003402000220000-340200028 | 轮椅功能训练 |
32 | 004500000090900-450000021 | 腕关节损伤推拿治疗 |
33 | 003402000090000-340200009 | 失语症检查 |
34 | 004200000080000-450000019 | 四肢关节错缝推拿治疗 |
35 | 003401000230700-340200053 | 脊柱无创减压治疗 |
36 | 003402000020000-340200002 | 仪器平衡功能评定 |
37 | 004500000080000-450000023 | 近视推拿治疗 |
38 | 003401000260100-340100026a | 电动按摩 |
39 | 003402000070000-340200007a | 步态分析检查 |
40 | 003402000120000-340200012a | 认知知觉功能检查 |
41 | 003402000130100-340200013b | 成人记忆成套测试 |
42 | 003402000420000-340200051 | 矫形器制作 |
43 | 004500000090200-450000018 | 外伤性截瘫推拿治疗 |
44 | 653300000010000—3317p | 人工智能辅助治疗技术 |
附件3
阿克苏“惠民保”准入清单新增医用耗材 | ||
序号 | 贯标码 | 名称 |
1 | C15020321301001 | 医用透明质酸钠凝胶 |
2 | C17030121605000 | 医用高分子绷带 |
3 | C15020421304002 | 医用几丁糖 |
4 | C16030902600000 | 一次性使用植入式给药装置专用针 |
5 | C14070118300000 | 阴道电极 |
6 | C01023803201005 | 一次性内窥镜用注射针 |
7 | C14250621000000 | 一次性使用肺功能过滤器 |
8 | C14030200502003 | 超声高频外科集成系统超声刀头 |
9 | C03400210800000 | 医用冲洗器 |
10 | C14030400502003 | 超声高频外科集成系统超声刀头 |
11 | C14130219300000 | Brava造口护肤粉 |
12 | C14070400000000 | 一次性使用阴道电极 |
13 | C08070310600000 | 眼科手术刀 |
14 | C01022800800003 | 一次性异物钳 |