各片区、乡（镇）、街道党（工）委、人民政府（管委会、办事处），市委各部、委、办，市各委、办、局、人民团体，市直属机构、大中型企业：
《阿克苏市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经市人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
阿克苏市人民政府办公室
2022年5月24日
阿克苏市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案
为进一步提升市医保治理能力，净化医保制度运行环境，确保基金运行安全，依据阿克苏地区《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（阿行署办〔2021〕41号），结合我市实际，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神和第三次中央新疆工作座谈会精神，完整准确贯彻新时代党的治疆方略，牢固树立以人民为中心的发展思想，围绕阿克苏市“十四五”规划重点工作，深入实施“3335”战略，立足阿克苏市全面深化改革工作，纵深推进医疗保障基金（以下简称“医保基金”）监管制度体系改革，加快构建“三医联动”格局，坚决打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众幸福感和获得感，促进阿克苏市医疗保障事业持续健康发展。
（二）基本原则。坚持完善制度、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局，坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围。
（三）主要目标。到2025年，建成全领域、全流程的医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化。
二、明确监管责任，形成多元共治格局
（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，充分发挥医保部门、定点医疗机构党委（党组）领导作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导干部特别是主要负责人的监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。加强主管部门对定点药店的监管，推进社会办医药机构党组织建设，确保党的建设与医保监管同步推进。
责任单位：医保局、卫健委、市场监管局
（二）强化政府监管。发挥政府主导作用，建立由医保部门牵头，多部门共同参与的医保基金监管工作机制，加大市范围内定点医药机构统一监管力度，依据权责清单和监管职责，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。强化医保部门为主体、相关部门相互配合的联动协同工作机制，建立基金监管协商共管机制，齐心协力加强监管。
责任单位：医保局、卫健委、市场监管局、公安局、司法局、审计局
（三）促进行业自律。积极推动医疗机构、零售药店等行业组织专业化水平和公信力提升，支持行业组织在执业规范、医德医风、合理诊疗用药、制定技术标准措施等方面发挥重要作用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。加强定点医疗机构自我管理，建立健全医保服务、人力资源、价格管控、财务管理、系统安全等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。
责任单位：医保局、人社局、市场监管局、卫健委
三、完善体制机制，推进监管制度体系改革
（一）建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，坚持重点监管与“双随机、一公开”相结合，建立“一单两库”，推动跨部门联合“双随机”检查常态化。严格执行《新疆维吾尔自治区医疗保障行政处罚程序暂行规定》（新医保〔2020〕51号），制定行政执法公示制度、执法全过程记录制度及重大执法决定法制审核制度，常态开展监督检查工作，避免多头执法现象。加大定点医药机构法治宣传，引导定点医药机构规范使用医保基金，源头遏制医疗违规行为。建立和完善政府购买服务制度及相关配套机制，积极引入第三方力量参与基金监管。
责任单位：医保局、卫健委、市场监管局、财政局、公安局
（二）全面落实医保智能监控制度。依托“互联网+监管”，加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间的信息交换和共享。规范定点医疗机构诊疗行为，通过对接定点医药机构数据系统，实现就医过程监管、药品耗材进销存数据实时监管和医保费用结算智能审核，推动医保基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
责任单位：医保局、卫健委、发改委、市场监管局、大数据中心
（三）积极落实举报奖励制度。畅通医保违法违规违约行为投诉举报渠道，探索建立内部举报人制度，建立举报工作信息台账，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。严格落实《阿克苏地区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，明确举报奖励标准，及时兑现奖励资金，鼓励社会各界参与监督。
责任单位：医保局、财政局
（四）建立信用管理制度。落实定点医药机构信息报告、医保信用评价等制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联，定期开展定点医药机构信用等级评，并向社会公示。落实和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩对象名单管理工作，推动给予守信主体优先办理、简化程序等便利服务措施；对失信主体采取增加检查频次、限制便利化措施等管理方式，加大查处力度。
责任单位：医保局、卫健委、市场监管局、发改委、民政局、政务服务和公共资源交易中心
（五）落实综合监管制度。建立和完善多部门联合监管机制，健全协同执法、行刑衔接等工作制度，推进网格化管理。开展公安、卫健及医保三部门联合打击欺诈骗保专项治理活动，按照责任分工，联动做好医保监督管理工作。将医保支付范围的医疗服务和医疗费用纳入重点监督管理范畴。医保局完善内控制度，加强内部管理，规范医保经办业务流程，配备稽核管理人员，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫健委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗服务行为。市场监督管理局负责加大医疗卫生行业价格监督检查力度，强化药品流通监管、规范药品经营行为、执业药师管理。审计局负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，重点关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安局负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为。其他有关部门按照职责做好相关工作。
责任单位：医保局、卫健委、市场监管局、公安局、审计局
（六）完善社会监督制度。医保部门负责建立医保信息强制披露制度，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，公开定点医药机构医保基金使用情况、医药总费用、均次费用、费用结构、药品耗材采购价格、医保目录内药品诊疗项目使用比例和信用等级等信息，主动接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行全覆盖监督。发挥专业机构、中介组织的技术支撑和社会监督作用。建立要情报告制度，完善舆情监测处置机制，及时报送重要舆情，发挥媒体监督作用，主动曝光违法典型案件。
责任单位：医保局、融媒体中心、市委网信办
四、完善保障措施，提高协同联动监管能力
（一）强化医保基金监管法治及规范保障。医保局负责做好《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法的培训、宣传及落实工作。加强定点医药机构协议管理，落实定点医药机构动态管理和退出机制。推动监管向医务人员延伸，逐步实现医疗费用和医疗服务绩效双控制。将医保监管结果纳入医疗卫生行业综合监管考核体系，建立与单位主要负责人和相关责任人职务晋升、考核奖惩及从业人员职称评聘、职务晋升、评先评优、绩效分配等相挂钩的利益联结机制。完善医疗服务行为监控机制，落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床运用和评价等标准规范运用。
责任单位：医保局、宣传部、卫健委、市场监管局、财政局
（二）加强医保基金监督检查能力保障。明确行政监管与经办稽核的职责边界，落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。采取智能监控、现场核查、突击检查等方式，运用“飞行检查”、第三方抽查评估等手段强化监督管理，形成日常检查。要加强财政资金保障和基金监管力量，配备专门的基金监督人员，保障医保监督执法机构规范化、执法装备标准化及医保信息化建设的经费预算。
责任单位：医保局、财政局、卫健委
（三）加大欺诈骗保行为惩处力度。积极发挥部门联动处罚作用，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗保的单位与个人。对经医疗部门查实、欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒；对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫健委和市场监管局应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力；对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。
责任单位：医保局、卫健委、市场监管局、公安局、发改委
（四）统筹推进医疗保障制度改革。市政府负责，医保、卫健等部门分工落实，加强医保基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，坚决守住不发生系统性风险底线。深化医保支付方式改革，逐步将日间手术和明确诊疗规范的日间治疗纳入按病种付费范围，开展医保区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作，不断扩大实施范围。严格落实医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。
责任单位：医保局、财政局、卫健委、税务局
（五）协同推进医药服务体系改革。医保局负责，发改、卫健、市场监管部门配合，深化医药服务供给侧改革，推进药品、医用耗材集中带量采购改革工作，加强中选药品、医用耗材采购使用监管，防止出现“招而不采、采而不用”等现象；探索短缺药品、罕见病用药供应保障机制，不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，积极落实医保支付与招标采购价格联动机制。卫健委负责加快推进公立医院综合改革工作，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为，围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。财政部门负责加强医药行业会计信息质量监督检查。由市场监管局牵头负责，审计局配合，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理工作。
责任单位：医保局、卫健委、市场监管局、财政局、发改委、审计局
五、实施步骤
（一）动员部署阶段（2021年2月一2021年12月）。各相关单位要组织人员认真学习领会国务院、自治区关于医保基金监管制度体系改革的意见，贯彻落实相关精神和要求，强化安排部署，统筹推动地区医保基金监管制度体系改革工作。
（二）全面实施阶段（2022年1月一2024年12月）。各相关单位要强化组织领导，完善政策措施，建立职责明确、分工协作、科学有效的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，全面提升医保基金监管能力，深度净化制度运行环境，严守医保基金安全红线。
（三）巩固提高阶段（2025年1月一2025年12月）。各相关单位要结合新形势、新任务，按照新发展阶段、新发展理念、新发展格局的要求，进一步完善监管措施，健全监管机制，提升市医保基金综合监管水平。
六、工作要求
（一）加强组织领导。各相关单位要高度重视医保基金监管制度体系建设工作，强化监管责任，细化监管措施，切实把党的领导贯彻到医保基金监管制度体系改革的全过程，在人才建设、资金分配等方面给予倾斜保障。医保、卫健、发改、公安、司法、财政、人社、审计、税务、市场监管等单位要落实监管职责，厘清责任链条，细化责任分工，完善信息相互通报机制，推进综合监管结果协同运用，确保工作贵任到位、措施到位，合力推进医保基金监管制度改革工作顺利实施。
（二）健全工作机制。各相关单位要建立医保基金监管激励问责机制，将打击救诈骗保工作纳入相关考核。要强化协同配合和责任担当，主动发现问题，依法依规严肃查处问题，真正形成监管合力。要切实履行监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。要充分利用授疆省（市）人才、智力、资源等优势，加强干部培训和监管帮扶，不断提升阿克苏市医保基金监管治理能力和治理水平。
（三）做好医保服务管理。以参保群众需求为导向，以服务定点医药机构健康发展为目标，进一步提升服务水平。医疗保障经办机构要在服务事项和经办流程上做减法，在服务水平和提高效率上做加法，本着便民利民、方便参保群众的原则，高质量推进医保服务圈建设。利用“互联网+医保”，推进参保单位医保服务事项网上办理，不断拓宽网上办事渠道，持续开展医保政策宣传进机关、进企业、进社区活动，为参保单位提供更加便捷的服务。优化定点医疗机构总额预算管理，推进现有支付方式改革试点工作，逐步扩大试点范围。规范和缩减医保支付周期，最大程度减轻医药机构垫资压力。
（四）抓好宣传引导。各相关单位和融媒体中心要大力宣传医保基金监管的重要意义，加强监管政策解读，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。每年集中开展宣传月活动，及时总结推广有效的监管方法和模式。加强奥论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造医保基金监管制度体系改革的良好氛围。要面向社会公布投诉电话，落实好举报奖励制度。充分发挥医保社会监督员作用，抓好警示教育，依按释法，适时向社会曝光欺诈骗保典型案例，营造全民参与、人人维护医保基金安全的良好氛围。