阿地医保规〔2024〕1号
各县（市）医疗保障局：
根据自治区医疗保障局《关于印发〈新疆维吾尔自治区医药机构纳入医疗保障定点协议管理经办规程（暂行）〉的通知》（新医保发〔2024〕5号）精神，结合地区工作实际，制定了《阿克苏地区医药机构纳入医疗保障定点协议管理经办规程》，现印发你们，请遵照执行。
阿克苏地区医疗保障局
2024年7月22日
阿克苏地区医药机构纳入医疗保障定点
协议管理经办规程
第一章 总则
第一条为进一步加强和规范医药机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《关于印发<新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则><新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则>的通知》（新医保规〔2023〕2号）及《关于印发<新疆维吾尔自治区医药机构纳入医疗保障定点协议管理经办规程（暂行）>的通知》（新医保发〔2024〕5号）等精神，结合地区实际，制定本规程。
第二条 医药机构医疗保障定点管理坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医药机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医药服务。
第三条 地区医疗保障局根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医药机构设置规划等确定地区定点医药服务的资源配置，负责制定评估经办规程及评估标准，组织推动本规程的实施，组织县（市）医保经办机构开展评估工作，并负责在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节进行管理和监督，开展医保协议管理、绩效评价等工作。定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医药服务。
第四条 本规程适用于地区范围内依法设立、申请纳入阿克苏地区医疗保障定点管理的各类医药机构。
（一）取得《医疗机构执业许可证》或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构。
1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
4.独立设置的急救中心；
5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
6.养老机构内设的医疗机构；
7.互联网医院可依托其实体医疗机构按相关规定申请。
（二）依法取得《药品经营许可证》的零售药店（连锁门店）。
第五条 依法设立的各类医药机构按照公平、公开、自愿的原则，根据自身服务能力，申请纳入协议管理。
第六条自愿申请纳入协议管理的定点医药机构，应当遵守医疗保障法律、法规规章及有关政策，如实提供服务范围、服务能力、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合医保部门做好评估工作。
第二章 申请受理
第七条符合规定的医疗机构按照《关于印发<新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则><新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则>的通知》（新医保规〔2023〕2号）之规定，通过自愿申请的方式向县（市）医保经办机构提出医保定点申请。
（一）医疗机构申请医保定点应当具备以下基本条件
1.正式运营至少3个月；
2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
4.具有符合医保协议管理要求的医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心等制度，有医疗“进、销、存”管理系统，并建立相应台账等；
5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算；
6.设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，能按规定使用国家统一的医保编码；
7.医养结合机构和互联网医院申请基本医疗保险定点的，在满足上述条件基础上，还需满足医保、民政、卫健等行政部门医养结合机构或互联网医院相关规定；
8.单位及从业人员按规定参加职工医疗保险、生育保险等社会保险，依法与从业人员签订1年及以上劳动合同，且在劳动合同有效期内；
9.符合相关法律法规和医保部门规定的其他条件。
（二）医疗机构申请医保定点至少提供以下材料
1.《医疗机构申请医保定点协议管理申请表》（附件1）；
2.医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
3.医疗机构需提供有效期内以下证件之一：《营业执照》（统一组织机构代码证）、《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》；
4.法定代表人、主要负责人、联系人身份证复印件；
5.医疗机构医师、护师（士）、医技、药剂人员名单及资格证、职称证、注册证；
6.与医保政策对应的《医保管理制度》《财务制度》《统计信息管理制度》《医疗质量安全核心制度》等，与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的印证材料，纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
7.医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
（三）医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请
1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
2.基本医疗服务未执行医保部门制定的医药价格政策的；
3.未依法履行行政处罚责任的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的医疗机构；
9.法律法规规定的其他不予受理的情形。
第八条符合规定的零售药店按照《关于印发<新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则><新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则>的通知》（新医保规〔2023〕2号）之规定，通过自愿申请的方式向县（市）医保经办机构提出医保定点申请。
（一）零售药店申请医保定点应当具备以下基本条件
1.在注册地址正式经营至少3个月；
2.至少有1名取得执业药师资格证书，并在执业单位注册依法经过资格认定的药师及其他药学技术人员（注：普通药师不注册）；
3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责医保工作；
4.按《药品经营质量管理规范》要求，处方药与非处方药、外用药与口服药、药品与非药品分开摆放；按照药品说明书温度贮存要求对药品进行合理贮存；对所售药品设立明确的医保用药标识；
5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、药品和医疗器械进销存管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，建立“进、销、存”系统，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
7.单位及从业人员按规定参加职工医疗保险、生育保险等社会保险；依法与从业人员签订1年及以上劳动合同，且在劳动合同有效期内；
8.符合相关法律法规和医保部门规定的其他条件。
（二）零售药店申请医保定点提供至少提供以下材料
1.《零售药店申请医保定点协议管理申请表》（附件3）；
2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人、联系人身份证复印件；
3.执业药师资格证书及药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
4.医保（专）兼职管理人员的劳动合同复印件；
5.与医疗保障政策对应的《医保药品管理制度》《财务管理制度》《医保人员管理制度》《统计信息管理制度》《医保费用结算制度》，与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的印证材料，纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
6.医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
（三）零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请
1.未依法履行行政处罚责任的；
2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
5.法定代表人、企业负责人、质量负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店（连锁门店）被解除医保协议，未满5年的；
6.法定代表人、企业负责人、质量负责人或实际控制人被列入失信人名单的零售药店；
7.按照自治区关于印发《关于开展定点零售药店资源配置规划指导意见的通知》文件要求，15分钟基本医疗卫生服务圈服务半径为800-1000米，根据现有定点分布和群众需求，新增定点药店为中心，服务半径内设置超过规划定点药店数量的；
8.法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章 组织评估
第九条地区医疗保障局负责组织评估小组或委托符合条件的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
第十条评估程序
（一）材料上报。每年1月10日和7月10日前分两批由医药机构自愿提出申请，按规定提交申请材料，各县（市）医保经办机构负责对医药机构申报材料进行审核。申请材料不全的，各县（市）医保经办机构自收到材料之时一次性告知医药机构补充。医药机构在3个工作日内补充完成，因医药机构自身原因未在规定期限内未递交申请材料的，视为自动放弃不予受理。
（二）资格评估。各县（市）医保局在受理材料完毕后，开始对申报的医药机构进行现场初评，评估周期为5个工作日，初评合格，在5个工作日内召开会议研究后，将相关材料统一上报地区医疗保障局。
（三）现场评估。地区医疗保障局在收到申报材料后，组织相关机构及人员开展现场评估工作，评估周期为15个工作日。根据医药机构协议管理评估内容进行评分，评分标准总分值设为150分，评分达到120分（含120分）为合格，120分以下为不合格。对于评估不合格的，不纳入准入范围。
（四）会议讨论。现场评估完毕后，地区医疗保障局组织相关人员召集会议讨论，根据确定的医药机构资源配置总量和总体规划以及现场评分结果，按照择优准入的原则确定符合条件的医药机构。
（五）公示。对评估合格的医药机构名单向社会公布，并在政府门户网站公示，公示期为10日，公示期间被举报不符合申请条件的或存在其他违法违规情况的，经核查情况属实的，取消拟纳入资格。
（六）签订协议。地区医疗保障局同协商一致的医药机构签订医保协议，明确双方的责任、权利和义务。
（七）统一标识。地区医疗保障局为定点医药机构提供标识标准，定点医药机构按照统一标准制作后张贴、悬挂。
第十一条评估内容
（一）医疗机构申请医保定点评估内容
1.核查医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度；
5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
6.核查医疗机构医保专（兼）职管理人员配备情况，医疗机构人员劳动合同、参加医疗保险情况；
7.按相关规定应提供的其它材料。
（二）零售药店申请医保定点评估内容
1.核查《药品经营许可证》、营业执照和法定代表人、企业负责人、质量负责人或实际控制人身份证；
2.核查执业药师资格证书及药学技术人员资格证书和劳动合同；
3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；
4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
6.核查医保药品标识；
7.按相关规定应提供的其它材料。
第四章 协商谈判、协议签订
第十二条 地区医疗保障局负责制定统一的医保服务协议，在双方自愿基础上与定点医药机构签订医保服务协议，医保协议明确双方责任、权利和义务，签订医保协议的双方应当严格执行协议约定，协议期限一般为1年。
在医保协议期满的3个月前，由定点医药机构向医保部门提出申请或由医保部门统一组织，就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效评价情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，定点医药构协议到期后自动终止。
第十三条 新纳入的定点医药机构应按照医保部门要求完成协议签订工作，未按通知规定时间签订服务协议的，视为自动放弃，原则上1年内不再受理其纳入定点医药机构的申请。
第十四条地区医疗保障局统一对新纳入的定点医药机构进行网络接入、软件安装，开展直接联网结算测试。
第十五条医保部门应向社会公布签订医保协议的定点医药机构信息，包括机构名称、地址等，供参保人员选择。
第五章 履行管理
第十六条 医保部门和定点医药机构共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务。
第十七条各县（市）医保部门应遵循统一领导、属地管理、分级负责的原则，通过实地检查、抽查等方式对辖区内定点医药机构履行医保协议等情况进行监督检查。对发现存在违规行为的定点医药机构依法依规进行处理，做出暂停、中止及解除等处理意见的，经地区医保行政部门审核同意后执行。涉嫌构成刑事犯罪的，应当按照规定程序移送司法机关，不得以行政处罚代替刑事处罚。公立医疗机构存在违法违规行为的，向纪检部门移送。地区医疗保障局负责对县（市）医疗保障工作进行监督管理。
第十八条医保部门发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行整改，按协议约定采取约谈、暂停或不予拨付费用、不予支付或追回已支付的医保费用、要求定点医药机构按照协议约定支付违约金、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务、终止或解除医保协议。医药机构涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，医保部门负责违规医疗保障基金的追回。
第十九条医保部门可采用网络、实地、书面、问询等方式对定点医药机构执行协议情况进行检查，定点医药机构应当配合医保部门开展医保费用审核、稽核检查等工作，并按规定提供相关材料。
第二十条医保部门开展医疗保障稽核类型主要包括日常稽核、专项稽核、重点稽核等。
第二十一条定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向所属地医保部门提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。医保部门重新进行现场查验，确定是否继续签订医保服务协议。未按时办理变更手续的，由医保部门作出暂停医保协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。暂停医保协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除医保协议。
定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、质量负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保部门提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。医保部门重新进行现场查验，确定是否继续签订医保服务协议。未按时办理变更手续的，由医保部门作出暂停医保协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。暂停医保协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除医保协议。注：注册地址变更后应当符合《阿克苏地区医疗保障定点零售药店资源配置规划》要求。
第二十二条 定点医医药机构可提出中止医保协议申请，经医保部门同意，可以中止医保协议，但中止时间原则上不得超过180日，定点医药机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，医保协议自动终止。终止协议的情形，按照协议约定内容执行。
第二十三条 定点医药机构如有《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及医保协议中明确解除协议情形之一的，地区医疗保障局应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医药机构名单。
第二十四条 定点医药机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向医保部门提出书面申请（协议明确立即中止的除外）。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。
医药机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医药机构中止或解除医保协议，该医药机构在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。
第二十五条 医保协议中止、解除后，医保部门与医疗机构应当共同做好工作，妥善处理在院病人，保障参保人员的医保待遇。
第二十六条医保部门应做好对定点医药机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第六章 绩效评价
第二十七条地、县（市）医保部门按照地区医疗保障定点医药机构管理要求统一对定点医药机构进行年度绩效评价工作。
第二十八条 定点医药机构绩效评价按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取年度评价与日常评价相结合的方式，实现定点医药机构绩效评价、履约周期及数据采集全覆盖。评价年度内新增的定点医药机构由地区医疗保障局根据实际情况调整绩效评价指标权重。
第二十九条 地区医疗保障局根据定点医药机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医药机构绩效评价管理。
第三十条绩效评价包括年终评价和日常评价两部分，年终评价主要是采取自检自查、集中评价等；日常评价主要是医保行为、智能监控、日常管理、满意度调查等各种方式相结合，查实的问题统一纳入年终绩效评价结果。
第三十一条地区医疗保障局可根据本地区实际情况，结合基金承受能力将绩效评价结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。
第七章 附则
第三十二条 本规程将根据国家、自治区及地区医疗保障局相关规定进行动态调整。
第三十三条 符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由地区医疗保障局另行制定。
第三十四条 本规程由地区医疗保障局负责解释。地区之前制定的规定与本规程规定不相一致的，以本规程为准。
第三十五条本规程自2024年8月21日起施行，有效期为两年。《关于印发<阿克苏地区医药机构纳入医疗保障定点协议管理经办规程（试行）>的通知》（阿地医保发〔2022〕1号）同时废止。
附件：1.医疗机构申请定点协议管理申请表
阿克苏地区医疗保障局 | 2024年7月22日印发 |
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