阿克苏地区城镇职工医疗保险政策问答

一、城镇职工医疗保险覆盖哪些人群?

答：城镇职工医疗保险覆盖国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及职工，国家机关、事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

二、城镇职工医疗保险按什么比例缴费?

答：(1)单位在职职工由单位和职工共同缴纳医疗保险费，单位缴费比例为7%，生育保险单位缴费0.5%，合计7.5%，个人缴费比例为2%；机关、事业、企业单位不符合医疗退休条件的职工由单位和职工共同缴纳医疗保险费，单位缴费比例为7.5%，个人缴费比例为2%；企业单位符合医疗退休条件的职工，单位和个人都不再缴纳医疗保险费。(2)个体灵活就业人员的基本医疗保险以自治区上年度社会平均工资60%作为缴费基数，按7%或9%的比例缴纳。

三、什么是大额医疗补助保险？

答：大额医疗补助保险是指为解决参保人员因患重大疾病住院治疗时，发生超过基本医疗保险最高支付限额150000元以上至400000元之间的医疗费用，而建立的一种与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险制度。

四、大额医疗补助保险按什么标准缴费?

答：单位在职职工由单位和职工共同缴纳大额医疗补助保险费，单位缴纳10元/月，个人缴纳10元/月；个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员的大额医疗补助保险费全部由个人承担，缴纳20元/月。大额医疗补助保险与基本医疗保险是捆绑在一起缴费的，不需单独办理参保缴费手续。

五、职工医疗保险大额医疗补助的范围?报销比例是多少?

答：参保人员发生符合规定范围内的住院医疗费用（即150000-400000的医疗费用），大额医疗补助基金按90%的比例予以报销。

六、职工基本医疗保险个人账户划入比例是多少?

单位职工参保个人缴纳的基本医疗保险费按照2%缴费费率全部计入个人账户。符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按2022年自治区基本养老金水平的2%划入。

七、地区城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围和报销比例是多少？

答：参保职工当月参保，次月就可以享受城镇职工基本医疗保险待遇。支付范围：凡符合《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及服务设施项目》（以下简称《三大目录》）范围内的门诊、住院医疗费用均属统筹基金支付范围。其中又分为甲类和乙类，甲类部分全部纳入统筹基金按规定比例给予支付，乙类部分需个人先行自付5%，剩余95%部分纳入统筹基金按规定比例给予支付。

1、普通门诊统筹基金首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10%，从第二次起降低至首次住院起付线的5%。普通门诊保障在一级、二级、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员支付比例分别再提高5个百分点。普通门诊年度统筹基金最高支付限额为4000元，单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付标准。

2、住院支付比例如下表：

60周岁(含)以上的参保人员，其住院医疗费用报销比例在各级医疗机构报销比例的基础上均增加3%。

八、城镇职工住院床位费标准是多少？

答：城镇职工住院床位费标准是根据医院等级，对床位费实行最高限额，超出最高限额部分由个人承担，具体情况如下：三级医院每人20元/天; 二级医院每人17元/天;一级医院每人14元/天.

九、国家公务员医疗补助范围及报销比例是多少?

答：(1)参加公务员医疗补助的在职人员，在一个自然年度内，发生在城镇职工基本医疗保险范围内的特殊慢性病门诊和住院医疗费用，由城镇职工基本医疗保险基金支付后，个人自付(不含自费部分)累计超过1200元以上的部分，由公务员医疗补助基金全额给予补助。

    (2)参加公务员医疗补助的退休人员，在一个自然年度内，发生在城镇职工基本医疗保险范围内的特殊慢性病门诊和住院医疗费用，由城镇职工基本医疗保险基金支付后，个人自付(不含自费部分)累计超过1000元以上的部分，由公务员医疗补助基金全额给予补助。

(3)参加公务员医疗补助人员，在一个自然年度内，发生在城镇职工医疗保险大额医疗补助范围内的住院医疗费用，由城镇职工大额医疗补助基金支付后，个人自付部分(不含自费部分)，由公务员医疗补助金按70%予以补助。

(4)参加公务员医疗补助人员，在一个自然年度内，累计医疗费用超出大额医疗补助最高封顶线40万元以上(不封顶)，且在规定范围内的部分，公务员医疗补助基金按90%的比例予以补助。

十、灵活就业人员如何享受医疗保险待遇?

灵活就业人员报销标准是多少？

答：灵活就业人员住院和门诊特殊慢性病种医疗费用（符合基本医疗保险规定的部分）按以下标准执行：

初次参加基本医疗保险且连续缴费满6个月以后，从第7个月起，按以下规定享受基本医疗保险和大额医疗补助保险待遇。

（1）连续缴费满6个月至1年的由基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助金按正常职工待遇的30%比例支付。

（2）连续缴费满1年至2年的由基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助金按正常职工待遇的60%比例支付。

（3）连续缴费满2年以上的由基本医疗保险统筹基金和大病救助金按城镇职工待遇规定执行。

十一、灵活就业人员参保期间中断缴费的，如何享受医疗保险待遇?

答：逾期1个月未按规定缴费的，暂停享受医疗保险待遇；逾期3个月未按规定缴费的，视为间断，间断后又要求参加基本医疗保险的，再连续缴费6个月以后，从第7个月起按规定享受医疗保险相应待遇。

十二、哪些费用不纳入医疗保险支付范围?

答：（1）由生育或工伤保险负担的医疗费用；

（2）有第三方责任的；

（3）由公共卫生负担的医疗费用(如自然灾害、突发公共卫生事件等)；

（4）酗酒、吸毒、整容矫形发生的医疗费用；

（5）职工医疗保险“三个目录”外的医疗费用；(“三个目录”是指：基本医疗保险药品目录，基本医疗保险诊疗项目目录，基本医疗保险服务设施项目目录，最新的三个目录是2022年由国家和自治区发布的版本)

（6）在境外就医的；

（7）其他不予报销的情形。

十三、职工特殊慢性病门诊种类有哪些?

较危重的特殊慢性病

第一类：①组织器官移植；②恶性肿瘤；③血液病（白血病，再生障碍性贫血、血友病）支付限额与住院费用累计不超过年支付限额40万元,乙类先行自付5%,报销比例为100%。

第二类：① 慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾病综合症；②慢性活动性肝炎、肝硬化、肝腹水；③重型系统性红斑狼疮；④苯丙酮尿症；支付限额与住院费用累计不超过年支付限额40万元,乙类先行自付5%,报销比例为95%。        

较常见的特殊慢性病

第三类：①结核病不分医疗机构等级报销比例为100%，年度最高支付限额为4000元。 

第四类：①湿性年龄相关性黄斑变性；年度最高支付限额为50000元。乙类先行自付5%,报销比例90%。      

第五类：①阿尔茨海默症（老年性痴呆）；年度最高支付限额为6000元。乙类先行自付5%,报销比例85%。    

第六类：①糖尿病、②高血压病、③肺心病、④冠心病、⑤脑出血及脑梗塞恢复期、老年性痴呆、⑥精神病、⑦帕金森、⑧慢性肾小球肾炎、;单病种年度内支付限额为4000元，乙类先行自付5%,报销比例85%。

第七类：①癫痫；②慢性前列腺炎；③类风湿性关节炎；④甲状腺功能亢进；⑤风湿性心脏病；年度最高支付限额为3000元。乙类先行自付5%,报销比例85%。        

较常见的地方病

第八类：①克汀病；②布鲁氏杆菌病年度内支付限额为4000元，不分医疗机构等级，乙类先行自付5%,报销比例为85%  

第九类：①慢性支气管炎；年度最高支付限额为2500元。乙类先行自付5%,报销比例85%。        

第十类：①甲状腺功能减退；②重症肌无力；年度最高支付限额为2000元。乙类先行自付5%,报销比例85%。    

十四、阿克苏地区城镇职工特殊慢性病门费用如何累计？

第一类至第四类慢性病病种：组织器官移植，恶性肿瘤，血液病（白血病、再障性贫血、血友病），重型系统性红斑狼疮，肝硬化（病毒性肝炎、肝腹水），苯丙酮尿症，肾病综合征，肺结核病，湿性年龄相关性黄斑变性等9个病种年限额与其他19个病种年限额分开累计。

第五类至第十类慢性肾小球肾炎，糖尿病，高血压，冠心病，肺心病，脑卒中（包括脑梗塞、脑出血）恢复期及后遗症、血管性痴呆，精神病，帕金森病，克汀病，布鲁氏杆菌病，癫痫，慢性支气管炎，慢性前列腺炎，类风湿性关节炎，甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退，重症肌无力，风湿性心脏病，阿尔茨海默症（老年性痴呆）等19种病种按病种分别累加限额，最高不超过20000元。

十五、门诊透析待遇限额是多少？报销比例是多少？

答：单次门诊透析不限额度，不分医疗机构等级支付比例为100%。门诊透析医疗费与住院医疗费用年累计不得超出城镇职工医疗保险最高支付限额。

十六、什么是城镇职工大病保险?

答：城镇职工大病保险是在城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助保险的基础上，参保职工患大病发生高额医疗费用时，对城镇职工医疗保险按规定报销后需个人负担合规的医疗费用给予再次补助的制度，凡参加地区城镇职工基本医疗保险及灵活就业人员基本医疗保险的参保人员均可享受地区城镇职工大病保险待遇。

十七、城镇职工大病保险报销范围?

答：参保职工在一个待遇享受期内，符合地区城镇职工医疗保险范围内的特殊慢性病门诊医疗费和住院医疗费用，按照地区城镇职工医疗保险政策报销后，个人自付部分(不含自费)累计超过2.3万元以上部分，由城镇职工大病保险按一定比例予以报销。

具体报销标准：个人自付2.3万元至5万(含)的部分，报销75%；5万元至10万元(含)的部分，报销80%；10万元至20万元(含)的部分，报销85%；超过20万元以上部分，报销90%，上不封顶。

城镇职工大病保险待遇享受期应与城镇职工基本医疗保险待遇享受期一致。

十八、参保女职工生育医疗费用待遇标准是多少?

答：(一)女职工生育医疗费补助标准：

(1)顺产:4000元：(2)助娩产4500元：(3)剖宫产:7000元：(4)多胞胎生育，每多生一胎增加1500元。

（二）男职工已参加生育保险，但配偶无劳动收入，并符合国家和自治区计划生育规定生育的，按照上述第一条相关补助标准的50%予以计发，男职工生育津贴不予计发。

（三）以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险，符合自治区、地区现行计划生育政策的参保育龄妇女，连续缴费满一年以上，因生育发生医疗费用时由城镇职工医疗保险基金给予补助。

因意对符合国家、自治区人口与计划生育规定的育龄妇女在待遇享受期内，因各种原因流产发生的医疗费用，住院医疗费用按照城镇职工基本医疗保险住院支付比例进行报销，普通门诊费用报销按照职工基本医疗保险门诊共济保障相关政策执行。

怀孕满28周（含）以上，因生育发生的医疗费用，按以下标准予以补助

1.顺产：城镇职工基本医疗保险基金按4000元定额标准给予补助，定额标准以下费用据实补助，定额标准以上费用自行承担。

2.助娩产：城镇职工基本医疗保险基金按4500元定额标准给予补助，定额标准以下费用据实补助，定额标准以上费用自行承担。

3.剖宫产：城镇职工基本医疗保险基金按7000元定额标准给予补助，定额标准以下费用据实补助，定额标准以上费用自行承担。剖宫产期间同时开展输卵管结扎手术的增加1200元。

4.多胞胎生育者，每多生一胎增加1500元补助。

十九、女职工实施计划生育手术待遇标准是多少?

答：对符合国家、自治区人口与计划生育规定的城镇职工实施计划生育手术，包括放置宫内节育器、皮下埋植、皮埋取出、单纯性输卵管结扎手术、输精管结扎手术、复通手术等项目，在定点医疗机构发生的治疗费用(含门诊、住院费用等)由生育保险基金据实支付。

二十、女职工流产补助标准是多少?

答：对符合国家、自治区人口与计划生育规定的育龄妇女，怀孕期间因各种原因流产的，发生的治疗费用(含门诊、住院费用)由生育保险基金据实报销。定点医疗机构在计划生育手术和流产手术必须严格按照卫生部《临床诊疗指南·计划生育分册》的相关规定诊疗，不得过度治疗。

二十一、女职工产前检查和保胎治疗补助标准是多少?

答：将符合国家和自治区人口与计划生育规定的参保女职工怀孕期间的产前检查和产前保胎治疗费用(含门诊、住院费用)最高支付限额为4000元，限额范围以内部分据实结算，限额范围以上部分费用自理。

二十二、男职工已参加生育保险，但配偶未参加城镇职工生育保险的人员相关待遇如何享受生育保险待遇?

答：男职工已参加生育保险，但配偶未参加城镇职工生育保险的，并符合国家和自治区人口计划生育规定的生育医疗费、计划生育手术医疗费、流产手术费产前检查和产前保胎费均按参保女职工享受待遇的50%予以报销，不享受生育津贴。

二十三、城镇职工基本医疗保险转诊转院制度

参保职工因病情需要，需在地区二级、三级定点医疗机构住院，须由县二级医疗机构出具转院手续，未办理转诊转院手续的，城镇职工基本医疗保险住院支付比例在原支付比例基础上降低5%；须转往自治区三级（含省外）定点医疗机构就医的须由地区二级、三级医疗机构办理转诊转院手续，未办理转诊转院手续的，城镇职工基本医疗保险住院支付比例在原支付比例的基础上降低10%；城镇职工大额医疗补助保险、城镇职工大病医疗保险、公务员医疗补助同步降低相应的比例。

二十四、阿克苏地区城镇职工基本医疗保险个人账户家庭共济政策

职工医保参保人员的个人账户资金由参保人员按规定使用，可以实行家庭成员共济。职工医保个人账户主要支付下列费用：

1、职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2、参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

各县（市）医保经办服务联系电话