为做好阿克苏地区DIP付费审核管理，保障医保基金平稳健康运行，引导定点医疗机构合理诊疗，提高医疗服务水平，保障参保人员权益。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《阿克苏地区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算实施细则》和《阿克苏地区按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程》（阿地医保发〔2023〕9号）等文件精神，地区医疗保障局制定了《阿克苏地区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）智能审核实施办法（试行）（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见。征求意见截止时间为2024年6月7日。如有意见可通过邮寄、传真等方式反馈。
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阿克苏地区医疗保障局
2024年5月30日
阿克苏地区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）智能审核实施办法（试行）（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为做好阿克苏地区DIP付费审核管理，引导定点医疗机构合理诊疗，提高医疗服务水平，保障参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）《阿克苏地区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算实施细则》和《阿克苏地区按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程》（阿地医保发〔2023〕9号）等精神，结合地区实际，制定本办法。
第二条 本办法所称区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）智能审核是指医疗保障部门依据有关法律、法规、规定以及相关行业标准、规范等，依托医保信息平台，充分运用信息化手段，常态化开展医保数据筛查分析，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用情况，分析锁定医保基金使用违规行为，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。
第三条 区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）智能审核目的是对定点医疗机构的诊疗行为，以及DIP实施过程和结果的全流程监督和管理。督促定点医疗机构客观、真实填写医保结算清单，规范医疗机构收费以及临床诊疗行为，发挥医保支付方式改革导向作用，提高医保基金的使用效率，保障参保人员的权益。
第四条 区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）智能审核相关数据来源于医保经办机构审核通过的DIP医疗保障基金结算清单（以下简称“医保结算清单”）和医保信息平台结算数据，定点医疗机构统筹协调院内各部门，提高所需数据的准确性、完整性。
第二章 智能审核
第五条 智能审核职责分工。
地区医疗保障局负责依托信息化手段对实行DIP付费的定点医疗机构上传的医保结算清单和新疆医疗保障信息平台结算数据进行分析、监督，制定智能审核规则。组织人员针对定点医疗机构智能审核发现的疑似违规问题，按月集中统一完成地区医疗保障基金智能审核。地区及各县（市）医保经办机构负责按照智能审核流程将审核结果书面反馈至所辖医保定点医疗机构，并逐月扣减违规费用。
第六条 智能审核原则。
（一）依法依规，压实责任。严格执行医疗保障法律法规，加强对规范使用医保基金行为的智能审核监管，严厉打击欺诈骗保，提升DIP付费智能审核管理的法治化能力和水平。
（二）履职尽责，客观公正。认真履行监管、稽核、审核职责，客观反映定点医疗机构合理使用医保基金情况，依法公正处理定点医疗机构存在的违规违法行为，激发医疗机构规范医疗服务，引导医疗机构控制诊疗成本、合理收治和转诊参保患者。
（三）高效自律，合理约束。提升监管能力，创新监管手段，提高监管效率，高质量做好监管工作。有效引导定点医疗机构加强行业自律，构建通过医保智能审核约束自我行为的新机制，发挥医保政策杠杆作用，合理高效使用医保基金，保障医保患三方权益。
第七条 智能审核内容。
（一）低标准入院。降低标准入院，违反临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医学伦理规范等有关要求，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院，无效、过度或降低标准提供检查、治疗、用药等医疗服务。
（二）分解住院。增加住院频次，未按照临床出院标准规定，短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程，分解为两次甚至多次住院诊疗过程的行为。
（三）主诊断低码高编。医疗机构通过调整主诊断、高靠、虚增诊断，虚增手术操作及医药服务项目等方式使病案进入费用更高分组，降低医疗服务质量，加重患者经济负担的行为。
（四）费用转移。住院成本向门诊或院外费用转移，要求患者通过门诊、药店购买等方式将原本可以医保报销的药品和耗材，转移到门诊、院外或自费项目上，降低医院治疗成本。
（五）住院患者量与人次人头比异常。利用大数据分析地区同一医疗机构一个月内结算参保患者人数和所有结算病例人次是否同频增长。当两者偏离较大时，加大对医疗机构违规行为、异常费用的监管力度和频次。
第八条 智能审核规则。
智能审核规则是基于国家知识库和规则库的框架体系，结合地区实际设定规则参数、指标、阈值、应用场景等，可根据政府规章、规范性文件及定点医疗机构管理和基金运行实际情况，持续丰富智能审核“规则库”、“知识库”，并组织相关专家讨论，研究制定增补智能审核规则，持续提升规则精准性和有效性（具体见附件1）。
第九条 智能审核流程。
1.初审。医保智能监管系统次月审核筛查地区所有DIP付费医疗机构上月疑点违规数据，于25日前完成主诊断低码高编、分解住院疑点数据的初审，下发至各定点医疗机构。
2.申诉。各定点医疗机构登录医保智能监管系统，查看初审违规数据，并在收到初审结果之日起3个工作日内提出申诉，填写申诉理由，提交佐证材料等，其中低标入院按照10%的申诉率进行申诉。对逾期未做申诉的视同放弃申诉处理。
3.复审。地区组织抽取工作人员和专家，在5个工作日内完成对定点医疗机构提交申诉材料的复审，对有争议的问题进行裁量，对认定不违规的数据予以确认通过，对认定违规的数据按流程扣款。
4.告知。地区及各县（市）医保经办机构按照智能审核复审认定结果，在3个工作日内向被智能审核对象发送《医疗保障智能审核情况告知书》（具体见附件2）。
5.扣款。地区及各县（市）医保经办机构按照《医疗保障智能审核情况告知书》逐月扣除违规费用，并归档存储审核相关资料。
第三章 违规扣款
第十条 根据《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》监管考核规定，地区及各县（市）医保经办机构将智能审核违规的数据按月汇总并予以拒付或追回。
低标准入院、主诊断低码高编等违规行为：月度预拨付时正常计算病种分值，并扣除基本医疗保险基金统筹申报费用；年度清算时予以扣减违规病例全部病种分值，不再支付违规病例费用，同时扣减定点医疗机构年度考核得分。
分解住院：月度预拨付时正常计算病种分值，从两次住院基本医疗保险基金统筹申报费用中扣除后一次住院统筹申报费用，年度清算时予以扣减后一次住院病种分值，不再支付违规病例费用，同时扣减定点医疗机构年度考核得分。
费用转移：年终清算正常计算病种分值，转移费用加回住院总费用计算DIP年终拨付费用，以扣减折算费用转移后的统筹费用作为DIP年终实际拨付。
第十一条 智能审核中发现定点医疗机构违规使用医疗保障基金的行为，对违规基金予以拒付或追回，情形较重的，可要求支付违规费用30%的违约金。定点医疗机构不得将被拒付的费用、违约金转由参保人员承担；违反《医疗保障基金使用监督管理条例》造成基金损失的，按照规定予以行政处罚；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第四章 工作要求
第十二条地区及各（县）市医保经办机构应压实责任，做好智能审核工作。定点医疗机构应统筹协调院内各部门，推进编码管理、信息传输、病案质控、院内运营管理等工作，促进精细化管理，提高医保基金使用效能。
第十三条 地区及各（县）市医保经办机构应开展对DIP付费医疗机构的服务能力和效率等绩效评价工作，并有针对性的组织宣传培训，助力医保支付方式改革。定点医疗机构应加强对院内临床医师等相关医疗服务人员的业务培训，规范诊疗行为，促进医保基金提质增效。
第十四条 地区及各（县）市医保经办机构与定点医疗机构应加强协调配合，形成工作合力，提高DIP付费能力和提升医保基金监管水平，确保医保基金安全。
本办法自2024年 月 日起执行，由地区医疗保障局负责解释。
附件：1.阿克苏地区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）智能监管审核规则（第一批）
2.阿克苏地区医疗保障服务中心医疗保障智能审核情况告知书
附件1：
阿克苏地区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）智能监管审核规则（第一批）
序号 | 规则名称 | 规则界定 | 内涵说明 |
1 | 低标准入院 | 住院配药 | 患者以住院配药为目的进行的入院行为，如药品费用占总费用>80%（排除放化疗等病种），则判定为住院配药。 |
体检住院（综合医院） | 患者以体检为目的进行的入院行为，如：1.检查、检验费用占总费用>70%、无手术费用或手术费用<200元且治疗费用<20%；2.药品占比<10%、无手术费用或手术费用<200元且治疗费用<20%。 | ||
体检住院（妇幼或中医、维吾尔医等专科医院） | 患者以体检为目的进行的入院行为，如：1.检查、检验费用占总费用>70%、无手术费用或手术费用<200元且治疗费用<30%；2.药品占比<10%、无手术费用或手术费用<200元且治疗费用<30%。 | ||
2 | 分解住院 | 同一诊断重复住院 | 在同一医疗机构结算两次以上的参保人的所有病例，存在连续两次住院且住院天数间隔小于7天，其中前一次入院与后一次入院为同一诊断，如外科转内科，或可在同一住院期间完成的两次手术分两次住院进行，将应延续治疗的患者办理出院再入院的判定为分解住院。 |
不同诊断重复住院 | 在同一医疗机构结算两次以上的参保人的所有病例，存在连续的两次住院且住院天数间隔小于7天，其中前一次入院与后一次入院为不同诊断，如将本应办理转科的病例进行出入院结算，同一疾病修改诊断编码的判定为分解住院。 | ||
序号 | 规则名称 | 规则界定 | 内涵说明 |
3 | 主诊断低码高编 | 手术与收费项目不匹配 | 手术与收费项目存在一定对应关系，检查上传手术和收费项目，筛选是否存在上传手术而缺少收费项目的情况，如上传手术缺少收费项目，提示手术与收费项目不匹配。 |
高套高编 | 通过诊断升级形式，调整诊断顺序，将病例诊断高套至高分值病种。 | ||
4 | 费用转移 | 住院向门诊转移 | 住院前或出院后将费用向门诊检查或开药等进行转移费用情况。 |
住院向药店转移 | 住院期间将药品费用向药店进行转移等转移费用情况。 |
附件2：
阿克苏地区医疗保障服务中心医疗保障智能审核情况告知书
中心智告字［ ］ 第 号
被告知人：
我单位于年月日至年月日对你单位履行医疗保障服务协议情况实施了智能审核。
现将审核结果告知如下：
通过智能监管审核分析发现你院年月按区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）存在等违规问题，具体情况如下：
1.疑似低标准入院数据例（费用合计万元），根据规则，筛选出例违规数据（费用合计万元），阳性率为%，按照%的比例你院申诉例，经专家审核通过例（费用合计万元），确认违规例（费用合计万元）。
2.疑似主诊断低码高编数据例（费用合计万元），经专家审核通过例（费用合计万元），审核没有通过例（费用合计万元）。
3.疑似分解入院数据例（费用合计万元），经专家审核通过例（费用合计万元），审核没有通过例（费用合计万元）。
4.…
5.…
为有效维护医保基金安全、保障参保人员合法权益，依据《阿克苏地区、第一师阿拉尔市定点零售药店医疗保障服务协议》第六十三条“经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，情形较重的，可要求乙方支付违规违约费用30%的违约金。（四）分解住院、挂床住院、低标入院，或将不符合入院指征的参保人员收治入院，造成医疗保障基金不合理支出的；（五）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，造成医保基金不合理支出的”协议约定，决定不予支付确定违规使用医保基金万元。
智能审核签名： 、 电话：
被告知人签名： 电话：
（盖章）
年 月 日
备注：本告知书一式两联，第一联留存案卷，第二联交被告知人。