阿地医保发〔2025〕2号
各县（市）医疗保障局、柯坪县人社医保局：
为贯彻落实党的二十大决策部署和二十届三中全会全面深化改革的决定，加强异地就医直接结算管理服务，根据国家医保局《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）和《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（医保发〔2024〕19号）精神，进一步规范异地就医结算，加强异地就医监管，扩大跨省异地就医慢性病结算病种，现将有关事项通知如下。
一、加强异地就医结算管理
（一）明确异地就医备案要求。医保经办机构要强化异地就医备案材料审核及校验核实，做好备案时效管理，异地安置备案后原则上6个月内不得变更或取消。规范异地就医备案所需资料清单，根据《全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》，阿克苏地区异地长期居住人员、退休人员需提供居住证或居民户口簿；常驻异地工作人员需提供居住证；大中专学生（含全日制研究生）、异地就学学生可凭学生证办理一定期限的长期异地就医备案。提交居住证长期异地安置的，起止日期不得超出居住证有效日期。
（二）强化异地就医备案管理。医保经办机构要强化异地就医服务意识，参保人员提供异地就医备案申请后，医保经办机构要在2个工作日内反馈备案情况，告知备案时效、变更时限、补办政策、缺失资料等信息，建立备案管理台账。取消异地就医备案告知承诺和容缺受理服务事项，对原材料制、承诺制备案人员开展核查，通知补足所需材料，对2025年3月底前未完善提交资料的终止长期异地就医备案医保报销待遇。
（三）适当降低临时外出就医报销比例。异地转诊人员、急诊抢救人员、长期安置人员医保支付比例执行阿克苏地区相同级别医疗机构报销水平，不降低医保支付比例。非急诊且未转院的其他临时外出就医人员，在自治区本级一级、二级定点医疗机构、自治区范围内地（州、市）各级定点医疗机构、阿克苏地区范围内三级定点医疗机构住院的，城镇职工基本医疗保险住院支付比例，在同等级定点医疗机构原支付比例基础上降低5%，城乡居民基本医疗保险住院支付比例，在同等级定点医疗机构原支付比例基础上降低15%；在自治区本级三级定点医疗机构、省外各级定点医疗机构住院的，城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院支付比例，均在同等级定点医疗机构原支付比例基础上降低20%。
二、规范门诊慢特病结算
（一）门诊慢特病待遇。医保经办机构要强化宣传引导，按照阿克苏地区现行门诊慢特病病种范围目录，对高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎8个病种实施门诊慢特病跨省直接结算服务；对暂未纳入阿克苏地区门诊慢特病病种的慢性阻塞性肺炎、强直性脊柱炎2个病种按普通门诊跨省直接结算。
（二）门诊慢特病管理。医保经办机构要将本辖区所有门诊慢特病病种待遇认定信息及时上传国家医保局信息平台，方便参保人员在国家医保服务平台APP查询。按照《门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程告知书》的要求，聚焦参保群众共性问题，进一步完善告知事项，提供门诊慢特病费用结算线上查询功能。
（三）分病种单独结算。医保经办机构要对定点医疗机构门诊慢特病资格认定和提供的跨省直接结算服务开展核查，确保定点医疗机构提供诊疗服务专病专治，用药合理合规，督促医疗机构将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算，非门诊慢特病治疗费用按普通门诊费用结算，针对参保地尚未开展跨省直接结算的门诊慢特病费用，指导参保人员全额现金结算后回参保地手工报销。
（四）妥善处理退费需求。医保经办机构要强化定点医疗机构管理，督促医疗机构优化内部流程，积极核实参保人员门诊慢特病待遇，调取参保人员门诊慢特病结算资格，减少退费情况的发生。门诊慢特病费用按照普通门诊统筹待遇结算的，经办机构督促定点医疗机构核实相关情况后，为参保人员退费后重新按照门诊慢特病结算。
三、工作要求
（一）提高思想认识。异地就医事关参保群众切身利益，医疗保障部门要高度重视、加强领导、协调推进，坚持“一把手”亲自抓，压实工作责任，科学精准编制异地就医预算，将此项工作抓紧、抓实、抓细，全力保障参保群众异地就医的需求。
（二）完善费用核查。医保经办机构要将异地就医人员纳入本地同质化管理，异地就医医疗费用纳入本地智能审核和核查检查范围，加强日常审核，规范定点医疗机构诊疗行为。按照《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）要求，坚持做好3万元以上跨省住院疑似违规费用的协查工作。
（三）做好宣传引导。各县（市）要通过多渠道、全方位的宣传，提高社会公众对异地就医备案政策的知晓率，让参保群众详细了解异地就医备案流程、注意事项等，引导参保群众依规办理备案手续，确保异地就医结算顺利进行，切实保障参保人医疗保障权利。
本通知自下发之日起执行，原相关规定与本通知不一致的按本通知执行，本通知未涉及的事项仍按原规定执行。
阿克苏地区医疗保障局
2025年2月15日
附件：关于进一步规范异地就医结算管理的通知 阿地医保发〔2025〕2号